Introdução
A Influenza, conhecida como gripe, é causa de surtos e pandemias desde os primórdios da humanidade. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, todos os anos, 5% a 10% da população mundial seja infectada pelo vírus. Também anualmente, de acordo com a entidade, são notificados cerca de 1 bilhão de casos da doença, dos quais 3 a 5 milhões são graves e entre 290.000 e 650.000 evoluem para o óbito.
A gripe é causada por diferentes tipos de vírus Influenza, sendo o A e o B os mais relevantes para o ser humano. O vírus Influenza A é classificado em diversos subtipos, com ênfase para o A (H1N1) e A (H3N2), responsáveis pela maioria dos casos. Já o Influenza B possui duas linhagens: Victoria e Yamagata.
A transmissão ocorre a partir do contato com as secreções eliminadas pelas vias respiratórias de uma pessoa contaminada ao falar, espirrar ou tossir, mas também pode acontecer de forma indireta. Nessas situações, contrai-se o vírus ao levar as mãos à boca, nariz ou olhos após contato com superfície contaminada.
Pessoas de todas as idades são suscetíveis ao vírus Influenza, porém alguns grupos são mais propensos a desenvolver formas graves da enfermidade. Nesse sentido, destacam-se as gestantes, puérperas, adultos com mais de 60 anos, crianças com menos de cinco anos e indivíduos que apresentam doenças crônicas, especialmente cardiorrespiratórias, obesidade (IMC ≥ 40), diabetes e imunossupressão.
Diferente dos resfriados, causados por outros vírus, a gripe caracteriza-se clinicamente, e quase sempre, como uma doença de início súbito, com sintomas como febre, mialgia, tosse, dor de garganta, coriza, calafrios, tremores, cefaleia e anorexia. A infecção geralmente dura uma semana e os sintomas podem persistir por alguns dias.
Em algumas circunstâncias, principalmente nos grupos de maior risco, a doença pode evoluir para complicações respiratórias — a exemplo da pneumonia viral ou bacteriana — levar à descompensação da doença de base, no caso de pessoas com condições crônicas, e até mesmo ao óbito. Além da saúde individual e coletiva, estudos realizados nos Estados Unidos demonstraram que a gripe causa prejuízos econômicos na casa dos bilhões de dólares anuais, não apenas pelos custos com hospitalização, mas pela perda de vidas e a queda de produtividade devido à falta ao trabalho.
Desde o início da pandemia da covid-19, em 2020, somou-se aos desafios de controle da Influenza o controle da circulação do SARS-CoV-2, que impôs risco à vida dos grupos mais vulneráveis e uma pressão importante a todos os serviços de saúde global. Nesse contexto, devido à semelhança das manifestações clínicas, a vacinação contra Influenza, além dos benefícios inerentes à prevenção da própria doença, também deve ser considerada como ferramenta para a redução de falsas suspeitas de covid-19.
Durante a pandemia de covid-19, houve redução da circulação do vírus Influenza e a cobertura vacinal no público elegível não foi atingida como em anos anteriores. Com a reabertura das fronteiras em nível global, espera-se um possível ressurgimento da gripe em seu padrão sazonal e/ou surtos em ambientes suscetíveis para sua circulação, a exemplo do ocorrido no Brasil em novembro de 2021, quando surgiu em pleno verão a cepa A Darwin (H3N2).
Por fim, uma ameaça global (pandemia) causada por um novo vírus Influenza não é descartada pela OMS.
Os sistemas de vigilância precisam estar sensíveis à detecção precoce de qualquer risco e deflagrar medidas de controle rápidas e eficientes para que o impacto de um novo agente viral não seja tão devastador quanto o vivenciado em 2009 pelo influenza pandêmico A(H1N1) e nestes últimos anos com a covid-19.
Epidemiologia da Influenza no Brasil
A vigilância da Síndrome Gripal (SG) no Brasil é responsabilidade das Unidades Sentinela, distribuídas em todas as regiões geográficas do país. Cada unidade coleta pelo menos cinco amostras semanais de quadros de SG e encaminha para os laboratórios de referência em pesquisa de vírus respiratórios. Já a vigilância de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) é de base hospitalar.
Síndrome Gripal
Desde 2021, ainda em plena pandemia de covid-19, houve uma redução na circulação dos vírus responsáveis pela gripe. Atipicamente, com uso das medidas protetivas individuais como máscaras e isolamento social, os casos de Influenza não ocorreram no período previsto de sazonalidade naquele ano. A partir da semana epidemiológica (SE) 46, entretanto, houve aumento nas notificações, principalmente por Influenza A (H3N2).
No ano de 2022, os casos de Influenza voltaram a ocorrer a partir da SE 16, na faixa etária a partir de 5 anos. Dentre os tipos identificados, destaque para o Influenza A H3N2.
Síndrome Respiratória Aguda Grave
(SRAG)
Da mesma forma, houve diminuição dos casos notificados de SRAG pelo Influenza, evidenciando uma alteração na sazonalidade, diferente de anos anteriores, tanto em 2021 quanto em 2022.
Dúvidas sobre a VACINAÇÃO PARA PREVENÇÃO da Influenza ( Gripe)
Como são as vacinas Influenza?
As vacinas Influenza em uso no Brasil são todas inativadas (de vírus mortos), portanto sem capacidade de causar doença. Até 2014, estava disponível no país apenas a vacina trivalente, com uma cepa A/H1N1, uma cepa A/H3N2 e uma cepa B (linhagem Yamagata ou Victoria).
As vacinas quadrivalentes, licenciadas desde 2015, incluíram uma segunda cepa B, contendo as duas linhagens: Victoria e Yamagata. Da mesma forma que a trivalente, são vacinas inativadas e não possuem adjuvantes.
Em 2023 uma nova vacina quadrivalente está disponível. As informações pertinentes a esta nova vacina estarão descritas adiante, no item vacina Influenza de alta concentração – HD4V.
Qual a importância de a vacina quadrivalente conter as duas linhagens do vírus B?
Dois aspectos tornam essa proteção adicional especialmente importante:
• A cocirculação das duas linhagens de Influenza B em uma mesma estação, observada em todo o mundo, inclusive no Brasil, desde 2000.
• O histórico de a linhagem de Influenza B contida na vacina trivalente não ter sido a predominante em 50% das temporadas de gripe.
Este ano teremos vacinas trivalente e quadrivalente disponíveis?
Sim, devemos conviver com ambas por algum tempo. Contudo, a tendência é a de que nos próximos anos apenas vacinas quadrivalentes sejam produzidas. Como ocorreu no passado, de acordo com a epidemiologia, as vacinas monovalentes foram substituídas por bivalentes, e as bivalentes foram substituídas pelas trivalentes.
Qual vacina será utilizada na campanha do Ministério da Saúde?
Em 2023, a vacina que será utilizada na campanha de vacinação contra a gripe do Ministério da Saúde será a trivalente, produzida pelo Instituto Butantan. A vacina contém uma cepa A/H1N1, uma cepa A/H3N2 e uma cepa B linhagem Victoria. As vacinas quadrivalentes estarão disponíveis apenas nos serviços privados de vacinação.
Há algum grupo prioritário para receber a vacina quadrivalente?
Os grupos prioritários são os mesmos da vacina trivalente, que será oferecida na rede pública para aqueles com maior risco de complicação e óbito por Influenza.
A vacina quadrivalente é mais reatogênica que a trivalente?
Os estudos de licenciamento das vacinas quadrivalentes no Brasil não demonstraram maior incidência de eventos adversos, tanto locais quanto sistêmicos, quando comparados com a vacina trivalente. O perfil de segurança é o mesmo.
As vacinas Influenza podem ser utilizadas na gestação?
Sim, gestantes constituem grupo prioritário para a vacinação pelo maior risco de desenvolverem complicações, pela transferência de anticorpos ao bebê, questão de elevada importância para prevenir a transmissão da gripe da mãe para o bebê nos primeiros meses de vida, pois a criança só poderá ser vacinada pela primeira vez após os 6 m de idade
As duas vacinas (tri e quadrivalente) são seguras e portanto indicadas para gestantes.
Indivíduos alérgicos ao ovo de galinha podem receber a vacina?
Sim. Reações alérgicas a ovo, mesmo quando graves, como a anafilaxia, não são mais consideradas contraindicação nem precaução para o uso da vacina Influenza. Em geral, essas pessoas não apresentaram eventos alérgicos ao serem vacinadas.
Quais os eventos adversos esperados?
Os mais frequentes ocorrem no local da aplicação: dor, vermelhidão e endurecimento em 15% a 20% dos vacinados. Essas reações costumam ser leves e desaparecem em até 48 horas.
Manifestações sistêmicas são mais raras, benignas e autolimitadas. Febre, mal-estar e dor muscular acometem menos de 10% dos vacinados, de 6 a 12 horas após a vacinação, e persistem por um a dois dias, geralmente na primeira vez em que a vacina é administrada. Reações anafiláticas são extremamente raras.
Em caso de sintomas não esperados (febre muito alta, reação exagerada, irritabilidade extrema, sinais de dor abdominal, recusa alimentar, sangue nas fezes, entre outros), é recomendado procurar imediatamente atendimento médico ou serviço de emergência para que sejam descartadas outras causas, pois, em princípio, não são relacionados à vacina Influenza.
Crianças que receberam duas doses da vacina trivalente em anos anteriores deverão receber duas doses da quadrivalente este ano?
A recomendação de duas doses é somente para a primeira vez que a criança entre 6 meses de vida e menos de 9 anos de idade (isto é: 8 anos, 11 meses e 29 dias) for imunizada contra Influenza. A partir do ano seguinte, passa a receber dose única anual. A regra vale tanto para a vacina trivalente quanto para a quadrivalente.
Para crianças que receberam somente uma dose na primovacinação, quantas doses devem ser aplicadas este ano?
No caso de crianças que receberam somente uma dose na primovacinação, é recomendado administrar duas doses, com intervalo de 30 dias, na temporada seguinte. O PNI, Programa Nacional de Imunizações, por outro lado, indica apenas uma dose.
Crianças que vão receber pela primeira vez a vacina Influenza podem fazer a primeira dose com a trivalente e a segunda com a quadrivalente?
Não há estudos de intercambialidade com as diferentes vacinas Influenza trivalente e quadrivalente, mas não há plausibilidade biológica para supor que este esquema possa causar alguma intercorrência.
Pessoas que receberam a trivalente podem receber, numa mesma temporada, uma dose da quadrivalente para ampliar a proteção?
Essa não é uma recomendação, mas não há problemas em receber uma dose extra de quadrivalente na mesma temporada.
Crianças menores de 9 anos podem receber na primovacinação vacinas quadrivalentes de produtores distintos?
O ideal, sempre que possível, é fazer todo o esquema com a vacina de um mesmo fabricante. No entanto, em caso de falta ou ausência de informações sobre a vacina aplicada na primeira dose, qualquer vacina Influenza (tri ou quadrivalente) pode ser utilizada.
Qual o intervalo mínimo entre as duas doses do esquema de primovacinação?
O intervalo recomendado é de quatro semanas entre as doses, mas um
intervalo mínimo de três semanas é aceito.
As vacinas Influenza podem ser aplicadas simultaneamente ou em qualquer intervalo com outras vacinas?
Podem. Atualmente, não há indicação de intervalo.
As vacinas Influenza quadrivalente e trivalente podem ser utilizadas em imunodeprimidos?
Não há restrições para uso de vacinas Influenza em indivíduos imunodeprimidos, uma vez que tanto a vacina trivalente quanto a quadrivalente em uso no Brasil são inativadas.
As vacinas Influenza devem ser aplicadas por via intramuscular?
Sim. Em casos excepcionais, como pacientes com discrasias sanguíneas, também podem ser administradas pela via subcutânea.
A Vaccine recomenda qual das duas vacinas?
A Vaccine imunizações, recomenda o uso preferencial, sempre que possível, da vacina quadrivalente, pelo maior espectro de proteção. Na indisponibilidade do produto, a trivalente deve ser utilizada de maneira rotineira, especialmente nos grupos de maior risco para o desenvolvimento de formas graves.
Tomei a vacina da gripe: posso doar sangue?
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), os candidatos elegíveis à doação que tiverem sido vacinados contra Influenza devem ser considerados como inaptos temporariamente pelo período de 48 horas após a vacinação.
Além da primovacinação de crianças menores de 9 anos, há alguma situação que justifique considerar uma segunda dose da vacina gripe no mesmo ano?
Sabe-se que, com o passar dos meses, há um decréscimo da efetividade vacinal, especialmente entre idosos e indivíduos imunodeprimidos. Uma meta-análise de 2018 estimou que a efetividade diminuiria em até 33% (para cepas de H3N2) na janela de três a seis meses após a vacinação.
Desta forma, em situações epidemiológicas de risco, uma segunda dose da vacina Influenza pode ser considerada no mesmo ano, a partir de 3 meses da primeira dose, principalmente para idosos, pessoas com comorbidades (principalmente imunodeprimidos) e viajantes. O impacto clínico de duas doses anuais ainda não foi estabelecido, mas já existem estudos que evidenciam melhor imunogenicidade quando comparada a uma dose na temporada.
Essa recomendação não se aplica para a vacina influenza quadrivalente de alta concentração - HD4V.
DÚVIDAS ENTRE VACINA DA GRIPE E COVID-19
A realidade da pandemia covid-19 impacta na recomendação da vacina Influenza para o hemisfério sul em 2023?
Com o aumento da cobertura vacinal com a vacina covid-19, houve uma redução importante das medidas de restrição não farmacológicas em todo o país. A circulação de vírus respiratórios a partir do retorno das interações sociais, reforça ainda mais a necessidade de obtermos uma ótima adesão à campanha de vacinação contra a gripe.
A vacina Influenza previne a covid-19?
As duas vacinas citadas previnem as doenças ocasionadas pelos vírus contra o qual foram desenvolvidas. Até o momento, não existe qualquer evidência científica que possa inferir que alguma vacina para outras doenças seja capaz de prevenir a covid-19.
Apesar de um estudo de coorte retrospectivo baseado em prontuários eletrônicos ter encontrado uma redução significativa de pacientes com teste positivo para covid-19 entre os vacinados contra Influenza, quando comparados aos não vacinados, ainda há muitos fatores envolvidos no achado que deverão ser melhor investigados em outras análises.
As vacinas Influenza e covid-19 podem ser realizadas no mesmo dia?
As vacinas covid-19 podem ser administradas de maneira simultânea ou com qualquer intervalo com as vacinas influenza, assim como em relação às demais vacinas do Calendário Nacional de Vacinação.
Quanto tempo após ter tido covid-19 poderá ser aplicada a vacina Influenza?
Não há evidências, até o momento, de qualquer preocupação de segurança na vacinação de pessoas com história anterior de infecção ou com anticorpo detectável pelo SARS-CoV-2. É improvável que a vacinação de indivíduos infectados (em período de incubação) ou assintomáticos tenha um efeito prejudicial sobre a doença. Entretanto, para evitar a confusão com outros diagnósticos diferenciais, recomenda-se adiar a vacinação contra a Influenza em pessoas com quadro sugestivo de infecção por covid-19 em atividade. A vacinação deve ser postergada idealmente até a melhora clínica do quadro de covid-19.
DÚVIDAS SOBRE VACINAÇÃO com a Vacina Influenza quadrivalente de ALTA CONCENTRAÇÃO (influenza high dose, HD4V)
O que é a vacina HD4V?
É uma vacina que contém quatro vezes o antígeno em comparação às vacinas influenza quadrivalente de dose padrão. É fabricada pela Sanofi Pasteur, com o nome comercial Efluelda®.
Qual o público elegível para a vacina HD4V? Por quê?
A vacina é preferencialmente recomendada para pessoas com 60 anos ou mais — em especial imunossuprimidos — porque a proteção para influenza e suas complicações oferecida para esta faixa etária pelas vacinas de dose padrão é inferior à verificada em jovens.
O desenvolvimento de formulações com maior quantidade de antígenos permitiu aumentar a resposta do sistema imunológico dos idosos à vacina, particularmente contra o Influenza A (H3N2), mais comum e grave nesta parcela da população.
A vacina HD4V é mais benéfica para maiores de 60 anos do que as de dose padrão?
Estudos de imunogenicidade que compararam a resposta imune de pessoas com 65 anos ou mais a uma vacina trivalente de dose padrão e uma vacina trivalente de alta concentração anteriormente disponível apresentaram melhores resultados (ou seja, níveis mais altos de anticorpos) após a vacinação com a vacina de alta concentração. Um estudo de eficácia randomizado publicado no New England Journal of Medicine indicou que a vacina trivalente de alta concentração foi 24% mais eficaz na prevenção da gripe em adultos de 65 anos ou mais em relação a uma vacina de dose padrão.
E se a vacina HD4V não estiver disponível?
Mesmo com a recomendação preferencial para o público elegível, é importante que as pessoas procurem a prevenção com qualquer outra vacina disponível e indicada para a idade e/ou condição clínica.
A vacina HD4V é segura?
Alguns efeitos colaterais foram relatados com mais frequência após a vacinação com a vacina trivalente de alta concentração anteriormente disponível do que a de dose padrão. Os efeitos colaterais mais comuns experimentados durante os estudos clínicos foram leves e transitórios e incluíram dor, vermelhidão no local da injeção, cefaleia, mialgia e mal-estar. Em um estudo que comparou a versão de alta concentração da quadrivalente com a de alta concentração da trivalente, alguns destes efeitos secundários foram ligeiramente mais comuns com quadrivalente, mas a maioria foi breve e resolveu-se em poucos dias.
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Referências e sites úteis
1) SBIm: http://sbim.org.br
2) WHO - Recomendação da Composição da vacina Influenza no Hemisfério Sul: https://www.who.int/publications/m/item/recommended-composition- of-influenza-virus-vaccines-for-use-in-the-2023-southern-hemisphere- influenza-season